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| Fraude à l'assurance maladie, gare aux pénalités |
Depuis cet été, la lutte contre les fraudes à l'assurance maladie s'est intensifiée. Employeurs, vous êtes concernés au premier chef...
La lutte contre les fraudes à l'assurance maladie s'intensifie. Les caisses disposent d'une nouvelle corde à leur arc : elles peuvent désormais sanctionner les contrevenants plus rapidement, notamment pour les fraudes d'un petit montant.
Des infractions clairement identifiées
En tant qu'employeur, vous pouvez faire l'objet d'une pénalité pour les faits suivants :
- lorsque vous portez des indications erronées sur les attestations de salaire (ce qui entraîne la majoration du montant des indemnités journalières de sécurité sociale) ;
- si votre responsabilité a été reconnue dans le bénéfice irrégulier par un salarié d'indemnités journalières ;
- si vous n'avez pas procédé à une déclaration d'accident du travail ;
- si vous n'avez pas respecté l'obligation de remise de la feuille d'accident en cas d'accident du travail.
Une procédure plus rapide
Un mois pour réagir. Dès que le directeur de la caisse prend connaissance de l'un de ces faits, il vous notifie les faits reprochés ainsi que le montant de la pénalité que vous encourrez.
Vous disposez alors d'un mois pour présenter vos observations (par écrit) ou bien demander à être entendu.
Avis d'une commission. À l'issue de ce délai d'un mois, le directeur de la caisse saisit une commission qui rend un avis motivé. Vous recevez cet avis dans un délai maximal de deux mois (trois mois si un complément d'information est nécessaire). Le directeur de la caisse peut alors décider soit d'abandonner la procédure, soit de la poursuivre. Il dispose alors d'un mois pour vous notifier la pénalité, que vous avez vous-même un mois pour acquitter.
Fraudes « établies » : un cas à part
Des pénalités plus élevées sont prévues en cas de fraude d'un degré relativement élevé. Il s'agit des faits commis dans le but d'obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation maladie injustifiée, avec certaines circonstances « aggravantes » (ex. : établissement ou usage de faux). Dans ce cas, la pénalité due correspond au double des sommes indues.
Source. Décret 2009-982 du 20 août 2009
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